DIRETORIA DE ESPORTES

ANAMNESE DE SAÚDE- 2017

ENFERMIDADES
SIM
NÃO
ENFERMIDADES
SIM
NÃO
Sarampo
 
 
Caxumba
 
 
Rubéola
 
 
Catapora
 
 
Amidalites
 
  
Otites
 
 
Diabetes
 
  
Hipertensão
 
 
Cardiopatias
 
 
Epilepsia
 
 
Anemia
 
 
Bronquites
  
 
Pneumonia
 
 
Alergias (descrever abaixo)
 
 
Cirurgias (descrever abaixo)
 
 
Fraturas (descrever abaixo)
 
 
Medicamentos ( descrever abaixo)
 
 
Remédios
 
 
Cefaléia
 
 
Náuseas
 
 
Sono excessivo
 
 
Palpitações
 
 
Dores no corpo (descrever abaixo)
 
 
Insônia
 
 

INFORMAÇÕES QUE ACHAR CONVENIENTES

 
 
 
 

Em caso de emergências, para quem devemos ligar ?

Nome: _________ Parentesco: ___________ Cel.: ___________ Coml.: ________
Nome: _________ Parentesco: ___________ Cel.: ___________ Coml.: ________
Nome: _________ Parentesco: ___________ Cel.: ___________ Coml.: ________
Convênio Médico ______________ n.º Carteirinha ___________
Titular:_______________________
Tel.: do Convênio: ____________

Hospital de preferência:________________
(no caso de acidente)

Tel.:___________________

..................................................................................................................................

AUTORIZAÇÃO ( Em caso de atleta menor de idade )

Eu,_______________________________,RG___________________ responsável pelo atleta, acima e autorizo o mesmo a participar dos treinos, jogos e competições amistosas e oficiais da equipe de _____________ nos dias e horários determinados pelo E.C.Banespa em 2017. declaro também, que estou ciente e de acordo com o regulamento do atleta militante, disponibilizado no site: www.ecbanespa.com.br.

São Paulo, _____ de ________________ de 2017.


___________________
_______________________
Nome do Responsável
Assinatura do Responsável