DIRETORIA DE ESPORTES
ENFERMIDADES |
SIM |
NÃO |
ENFERMIDADES |
SIM |
NÃO |
Sarampo
|
Caxumba
|
||||
Rubéola
|
Catapora
|
||||
Amidalites |
Otites |
||||
Diabetes |
Hipertensão |
||||
Cardiopatias |
Epilepsia |
||||
Anemia |
Bronquites |
||||
Pneumonia |
Alergias (descrever abaixo) |
||||
Cirurgias (descrever abaixo) |
Fraturas (descrever abaixo) |
||||
Medicamentos ( descrever abaixo) |
Remédios |
||||
Cefaléia |
Náuseas |
||||
Sono excessivo |
Palpitações |
||||
Dores no corpo (descrever abaixo) |
Insônia |
Nome: | _________ | Parentesco: | ___________ | Cel.: | ___________ | Coml.: | ________ |
Nome: | _________ | Parentesco: | ___________ | Cel.: | ___________ | Coml.: | ________ |
Nome: | _________ | Parentesco: | ___________ | Cel.: | ___________ | Coml.: | ________ |
Convênio Médico | ______________ | n.º Carteirinha | ___________ | Titular:_______________________ |
|||
Tel.: do Convênio: ____________ | Hospital de preferência:________________ |
Tel.:___________________ |
AUTORIZAÇÃO ( Em caso de atleta menor de idade )
___________________ |
_______________________ |
Nome do Responsável |
Assinatura do Responsável |